Come valutare le funzioni esecutive: i test utilizzati

Chiunque si occupi di neuropsicologia sa quanto sia fondamentale comprendere lo stato delle funzioni esecutive di ogni paziente durante un percorso di valutazione cognitiva.

È infatti ovvio come le funzioni esecutive influiscano trasversalmente su quasi ogni ambito cognitivo (vedi qui un esempio) rendendo quindi necessario sapere se le difficoltà lamentate in alcuni domini non siano in realtà riconducibili a processi di controllo più alti.

Facciamo un esempio di facile riscontro nell’ambito dell’età evolutiva: nei casi di sospetti disturbi dell’apprendimento capita spesso che i genitori del ragazzo riferiscano una sua incapacità di apprendere nuovi concetti e nuove procedure, e altrettanto spesso queste difficoltà vengono imputate a scarsa memoria.

Dalla valutazione spesso emergono prestazioni normali negli specifici test di memoria ma, al contrario, difficoltà in quelle prove che indagano le funzioni esecutive; in molti casi può stare proprio qui la chiave dei problemi: un’alterazione a carico delle funzioni esecutive può avere importanti ripercussioni nelle fasi di apprendimento di nuove informazioni (soprattutto quando viene richiesta una codifica più profonda), nel loro recupero (soprattutto quando bisogna utilizzare strategie per rievocare quanto appreso) e nel loro utilizzo in maniera flessibile.

Adesso invece, facciamo un esempio che risulterà familiare a molte persone che abbiano a che fare con anziani: una facoltà mentale che decade molto facilmente con l’avanzare degli anni è la cosiddetta memoria prospettica, cioè la capacità di ricordare le proprie intenzioni nel futuro, ovvero l’essere in grado di ricordarsi di fare qualcosa in un determinato momento o al realizzarsi di una circostanza prestabilita (“alle ore 15:00 devo ricordarmi di chiamare il dottore”).

È frequente che il familiare che accompagna l’anziano in valutazione neuropsicologica riferisca come la persona in questione tenda a dimenticare spesso le cose da fare durante la giornata, spiegando come questa mostri problemi di memoria nella vita di tutti i giorni.
Sebbene oltre una certa soglia di età sia facile riscontrare un reale decadimento delle funzioni mnestiche è altrettanto vero che un altro importante decadimento riguarda proprio le funzioni esecutive; tornando all’esempio, la memoria prospettica è fortemente legata alle funzioni esecutive (diversi studi mostrano come i punteggi nei test di quest’ultimo ambito cognitivo predicano in parte le capacità di “ricordare” eventi futuri) e, a pensarci, non può che essere così: uno dei modi principali per riuscire a ricordare un’azione da compiere in una determinata circostanza è quello di immaginarsela, anticipando gli eventi e ciò che succederà: la capacità di prevedere gli accadimenti e programmare cosa fare in base a ciò che avviene è indissolubilmente legata all’efficienza delle funzioni esecutive (vedi qui alcuni esempi: [1], [2] e [3])!

Spiegato con questi pochi esempi l’imprescindibilità della valutazione delle funzioni esecutive in una diagnosi neuropsicologica, passiamo ora a vedere quali test sia opportuno somministrare.
Per la scelta dei test bisogna sempre avere chiaro quale sia il modello teorico a cui ci si attiene (implicitamente o esplicitamente) o, per dirla diversamente, la definizione di funzioni esecutive che abbiamo in testa.
La definizione di funzioni esecutive purtroppo non è unica e, dopo molti decenni, i ricercatori non sono giunti ancora a trovarne una condivisa. Il modello maggiormente preso in considerazione è quello di Miyake e collaboratori del 2000 (poi revisionato nel 2012) di cui non vogliamo entrare nel dettaglio (qui una breve descrizione). Ci basti qui ricordare che prende in considerazione tre sottocomponenti che, seppur non in maniera esaustiva, dovrebbero spiegare gran parte dei comportamenti che le varie definizioni fanno riconducono alle funzioni esecutive:

• Inibizione
• Aggiornamento della memoria di lavoro
• Flessibilità cognitiva

La capacità di prevedere gli accadimenti e programmare cosa fare in base a ciò che avviene è indissolubilmente legata all’efficienza delle funzioni esecutive

Cominciamo, allora, con alcuni esempi di test che potrebbero rispecchiare questa definizione:

Riguardo all’inibizione, alcune prove sono presenti in una nota batteria di screening denominata Frontal Assessment Battery (FAB), anche se non danno punteggi normativi (è previsto solo un punteggio globale per l’intera batteria), permettendo così soltanto di avere una valutazione qualitativa delle capacità inibitorie. Queste sono la Risposta a istruzioni conflittuali, il Go-No-Go task e il Comportamento di prensione. Questo test è stato tarato sia su adulti che su bambini e adolescenti.
Altre prove di inibizione (stavolta con punteggi normativi) sono rappresentate da test basati più o meno direttamente sul paradigma di Stroop, a cominciare dallo Stroop test stesso tarato sia su bambini e adolescenti (ne è presente una versione nel CAS, seppur con enormi limiti), il test Inibizione presente nella NEPSY-II e lo Stroop numerico presente nella BIA (qui se ne può trovare una recensione). Molto recentemente è stata inoltre pubblicata anche una nuova batteria di test per l’età prescolare (FE-PS 2-6) qui recensita, che contiene diversi compiti di inibizione della risposta e dell’interferenza. Infine può essere molto interessante valutare la capacità inibitoria in maniera computerizzata tramite il test Incompatibilità presente nella batteria TAP (distribuita dall’IRCCS Santa Lucia) per adulti. Anche la già citata FE-PS 2-6 contiene alcune prove computerizzate proprio per valutare l’inibizione in maniera computerizzata.

Per quanto concerne l’aggiornamento di memoria di lavoro ci sono diversi test tarati in Italia e, sul versante verbale, alcuni dei più diffusi sono senza dubbio la Memoria di cifre, il Riordinamento lettere-numeri e il Ragionamento aritmetico presenti nella WISC-IV (per bambini e adolescenti) e nella WAIS-IV (per adolescenti, adulti e anziani). Data l’enorme spesa che comportano i test appena menzionati, è possibile ricorrere ad alternative molto più economiche e altrettanto valide rappresentate dal Digit Span reperibile in rete; riguardo all’età evolutiva, il test Memoria di cifre è presente anche in altre batterie in commercio a prezzi molto più contenuti rispetto alle batterie appena citate: si tratta della BVS-Corsi (qui recensita), della BVN 5-11 (vedi una recensione) e del TEMA (recensione). Altri importanti test di aggiornamento di memoria di lavoro verbale sono rappresentati dal PASAT, dal Test dei Mesi e dal Test delle Parole; questi tre test però sono difficilmente reperibili e risentono molto di difficoltà di attenzione sostenuta e di velocità di elaborazione. Una prova alternativa a questi ultimi tre test può essere rappresentata dall’N-back presente nella batteria computerizzata TAP (per adulti). Da notare però come anche questa, seppur in misura minore, risenta degli stessi limiti. Anche in questo ambito, merita una menzione a parte l’FE-PS 2-6 perché comprende una prova di aggiornamento di memoria di lavoro molto diversa rispetto a quelle discusse finora e pensata appositamente per l’età prescolare.

Per approfondire 5 cose da sapere sulle funzioni esecutive

Sul versante dell’aggiornamento di memoria di lavoro visuo-spaziale non vi sono molte alternative a disposizione in Italia; una di queste è rappresentata dal famosissimo span di Corsi, di cui è presente sia una taratura per adulti e anziani, sia una taratura in una specifica batteria per bambini e adolescenti, la BVS-Corsi. Altri test di aggiornamento di memoria di lavoro visiva e visuo-spaziale sono presenti sempre nella BVS-Corsi ma riguardano solo una ristretta fascia d’età che copre dalle terza alla quinta elementare.

Passando alla flessibilità cognitiva, i test più famosi sono senza dubbio il Trail Making Test di cui sono presenti diverse versioni, sia per l’età evolutiva che per l’età adulta e senile (per esempio nell’ENB2 qui recensito), il Test delle Fluenze Alternate e il Wisconsin Card Sorting Test (con tarature sia in età evolutiva che adulta e senile) di è presente la taratura per una versione ridotta per adolescenti anche nella BVN 12-18. A questi si aggiungono il test di WEIGL e la prova Switching del test Inibizione presente nella NEPSY-II (per adolescenti). È infine presente una prova computerizzata per la flessibilità cognitiva all’interno della batteria TAP distribuita dall’IRCCS Santa Lucia. Infine è stata creata una prova apposita di valutazione della flessibilità cognitiva emergente in età prescolare ed è presente nella FE-PS 2-6 qui recensita.

Per approfondire L’importanza delle funzioni esecutive a scuola

Ovviamente i test finora descritti aiutano a “quantificare” soltanto alcuni aspetti delle funzioni esecutive (lasciandone fuori altri molto importanti) e, in particolare, non impegnano il soggetto in compiti più complessi come la pianificazione e i processi di controllo. Da questo punto di vista può essere utile utilizzare test che vadano a cogliere aspetti più “globali”: test utili possono essere l’Elithorn Perceptual Maze Test disponibile in Italia sia per adolescenti (all’interno della BVN 12-18) che per adulti, la Torre di Londra, anch’essa presente in versioni per bambini e adolescenti (ToL, BVN 5-11 e BVN 12-18), adulti e anziani, il Raggruppamento di animali presente nella NEPSY-II, il Modified Five Point Test (Fluenza grafica) presente sia in una batteria per bambini e adolescenti (NEPSY-II) che per adulti (reperibile in rete), i test di fluenza verbale, anch’essi presenti per età evolutiva (BVN 5-11, BVN 12-18, NEPSY-II), adulta e senile, il test della Figura complessa di Rey-Osterrieth (utile più per un’analisi qualitativa piuttosto che quantitativa), test delle stime cognitive, i giudizi verbali presenti sia per età evolutiva (nella BVN 12-18) che per adulti e anziani, i giudizi aritmetici (per età evolutiva nella BVN 12-18), le Matrici Progressive di Raven nelle versioni Standard (sia per adolescenti, nella BVN 12-18, che per adulti e anziani), Colorate (per bambini e anziani) e Avanzate (per persone ad alta scolarità), il test dell’orologio (presente in molti test e in differenti versioni, per esempio nell’ENB2, qui recensito, e nella NEPSY-II), test delle metafore e degli idiomi.

Di quest’ultimo raggruppamento a parte, fra i test meno specifici nell’ambito delle funzioni esecutive, merita una menzione a parte la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) per i sui diversi subtest e la sua maggior validità ecologica rispetto alla gran parte delle prove finora elencate (anche se, va detto, ha un costo veramente eccessivo) in quanto i test ricordano più da vicino le sfide quotidiane in cui il paziente può incontrare più ostacoli.

Alcuni comportamenti richiedono necessariamente una valutazione qualitativa piuttosto che quantitativa (per esempio, nei casi più gravi, difficoltà a regolare il comportamento nei contesti sociali, logorrea, tendenza allo scherzo, vagabondaggio, disturbo ossessivo compulsivi, depressione, mania, anedonia, confabulazioni…) e, al massimo per averne una misura standardizzata si possono usare alcuni questionari; tra questi i più noti sono:

Va precisato infine che questo articolo non ha la pretesa di elencare tutti i test esistenti in questo ambito, e non è neppure stato impostato con l’idea di fornire una guida su come vada svolta un’accurata (ed essenziale) valutazione delle funzioni esecutive. Piuttosto rappresenta un utile (si spera) elenco dei test più usati, che può servire da bussola per orientarsi fra gli strumenti da cercare in base a quello che si intende valutare. La scelta di COSA valutare e COME utilizzare il test dipende però sempre dalla formazione teorica e dall’esperienza pratica del clinico.

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