Funzioni esecutive fredde: Alzheimer vs. demenza frontotemporale

Il termine “funzioni esecutive” raggruppa un’ampia gamma di processi cognitivi e competenze comportamentali tra cui rientrano il ragionamento verbale, il problem-solving, pianificazione, attenzione sostenuta, resistenza all’interferenza, utilizzo di feedback, multitasking, flessibilità cognitiva e gestione delle novità. Queste funzioni sono state chiamate componenti “fredde” delle funzioni esecutive per la loro corrispondenza con processi cognitivi relativamente indipendenti dall’attivazione emotiva[4].

Benché dal punto di vista cognitivo la definizione della variante comportamentale della demenza frontotemporale (bvFTD) preveda primariamente deficit esecutivi mentre la descrizione della variante tipica della demenza di Alzheimer (AD) riguardi principalmente alterazioni nell’ambito della memoria, diverse ricerche mettono in evidenza come in entrambi i casi possano essere riscontrati punteggi patologici in diversi test standard sulle funzioni esecutive. Tali deficit riguardano pianificazione, set-switching, astrazione, inibizione, attenzione selettiva, sostenuto e divisa[24].

L’alterazione delle funzioni esecutive sembra non essere quindi una prerogativa esclusiva della bvFTD rispetto alla AD. Dal momento che, nell’ambito delle funzioni esecutive, i test più frequentemente usati e di più rapido utilizzo riguardano le componenti fredde, appare utile cercare di discriminare i profili di funzionamento tipici e, in particolare, le differenze fra i due quadri

Su questo argomento sono stati condotti molti studi nei quali le prove utilizzate con più frequenza hanno dato risultati spesso discordanti che verranno ora passati in rassegna.

I test

Hayling Test
Questo test è poco utilizzato nelle ricerche ma ha mostrato una buona capacità di discriminare fra i due tipi di pazienti in oggetto, sia nelle ricerche trasversali[11] che in quelle longitudinali. In particolare Ramanan e colleghi[17] evidenziano come in una ricerca con diversi follow-up nell’arco di 3 anni, tra le diverse misure di funzioni esecutive utilizzate, soltanto l’Hayling Test risultava sensibile, dopo la prima rivalutazione a distanza di un anno, nel distinguere le prestazioni dei pazienti con bvFTD (inferiori) da quelli con AD. Un risultato analogo è stato ottenuto da Schubert e collaboratori[21] mettendo in evidenza una prestazione inferiore nel caso della bvFTD, sia alla prima valutazione che ai successivi follow-up. Sempre in questa direzione giungono le conclusioni di un’ulteriore studio longitudinale[7] che non soltanto trova discrepanze nelle prestazioni fra i due diversi quadri ma permetterebbe di discriminarle nell’89,5% dei casi, in combinazione con Memoria di cifre inversa e Fluenze fonemiche. Tale percentuale salirebbe al 92% combinando i punteggi dell’Hayling Test con quelli di atrofia della corteccia orbitofrontale.

Test of Everyday Attention
Nella già citata ricerca di Perry e colleghi[15] i pazienti con AD e bvFTD sono stati confrontati anche nella ‘ricerca su mappa’ e nel ‘conteggio dei piani di ascensore con distrattori’, con prestazioni significativamente inferiori nel secondo gruppo.

Movimenti antisaccadici
Una ricerca di Possin e collaboratori[16] ha testato una batteria, incentrata sulle funzioni esecutive (NIH EXAMINER battery), osservando la capacità di distinguere fra controlli, pazienti con AD e pazienti con bvFTD. Oltre alle fluenze fonemiche, i pazienti con bvFTD mostravano prestazioni inferiori nella prova di movimenti antisaccadici.

Fluenze semantiche
Nella maggior parte degli studi presi in esame non sono emerse discrepanze fra bvFTD e AD[1][3][6][8][13][15][16][20][22][24], neanche quando l’andamento viene studiato in senso longitudinale[18]. Le uniche indicazioni utili, giungono da analisi qualitative della prestazione alle fluenze semantiche e dalla comparazione delle prestazioni in questo tipo di test con quelle delle fluenze fonemiche: Thompson e collaboratori[25] mettono in evidenza come i pazienti con bvFTD metterebbero in atto molte più violazioni di regole rispetto ai pazienti con AD e inoltre, analogamente a quanto discusso in merito alle fluenze fonologiche, nei due tipi di pazienti si osserverebbero pattern differenti rapportando i punteggi nei due tipi di test[19].

Memoria di cifre inversa
In questo tipo di prova le evidenze sono controverse: nella maggior parte dei casi le prestazioni sono comparabili in entrambi i tipi di demenza[3][7][8][10][11][15][24][25] e soltanto in tre casi è stata trovata una performance inferiore da parte dei pazienti con bvFTD, dei quali in un caso la differenza si palesava soltanto in rapporto ai pazienti con AD lieve[1]. Inoltre, a prescindere dalla baseline, nei pazienti con bvFTD le prestazioni mostrerebbero nel tempo un declino più rapido[21].

Trail Making Test B
Anche nel caso di questo test le ricerche mostrano risultati contraddittori che in alcuni casi non mettono in risalto differenze fra i due gruppi[3][6][8][11][17][21] mentre in altri casi i pazienti con AD risultano inferiori a quelli con bvFTD[7][18][20]. L’unico aspetto su cui i pazienti con bvFTD mostrerebbero maggiori difficoltà, almeno stando alla ricerca di Ranasinghe e colleghi[18] riguarda l’insensibilità all’errore in una versione modificata del TMT-B (le lettere sono state sostituite da mesi), commettendo quindi un numero maggiore di violazioni di regole. Inoltre, sebbene inizialmente abbiano prestazioni superiori, nei pazienti con bvFTD queste tendono a decadere più rapidamente[21].

Frontal Assessment Battery
Diverse ricerche sono state condotte con questo strumento per confrontare le prestazioni nella bvFTD rispetto alla AD. Benché in alcune circostanze questo test non sia apparso in grado di discriminare fra i due tipi di demenza[3], nella maggior parte dei casi si trovano differenze significative[2][9] sia rispetto ad AD lieve che moderata, arrivando a una sensibilità del 77% e a una specificità dell’87%[1][23], con differenze significative in tutte le sottoprove a eccezione delle sequenze motorie. Inoltre, nella ricerca di Castiglioni e colleghi in cui non emergerebbero differenze fra i due quadri patologici, va segnalata una significativa discrepanza di età fra i due gruppi confrontati che potrebbe aver alterato i risultati.

Wisconsin Card Sorting Test
Nonostante la sua fama come test sulle funzioni esecutive, questa prova non ricorre spesso nelle ricerche che confrontano AD e bvFTD sulle funzioni esecutive. I due studi esaminati in questo elaborato hanno dato risultati contrastanti, mostrando assenza di differenze significative tra i due tipi di demenza in una caso[8] e, nell’altro caso, i due gruppi differirebbero per numero di criteri superati a vantaggio dell’AD[15].

Test di Weigl
Tra gli studi presi in esame, in quello di Thompson e collaboratori[25] emerge una differenza significativa fra AD e bvFTD perché nel secondo caso i pazienti tenderebbero a non mantenere il criterio scelto. Altre ricerche però non avrebbero trovato gli stessi risultati, mettendo in evidenza l’assenza di differenze significative nella prestazione fra i due gruppi[6][24].

Test di Stroop Tutte le ricerche prese in esame hanno evidenziato differenze di performance rispetto ai gruppi di controllo ma non fra bvFTD e AD[5][8][13][14][15][18].

Fluenza grafica
Le ricerche che hanno fatto uso di questo test non hanno trovato differenze fra bvFTD e AD[8][10], sebbene in entrambi i gruppi si riscontrino prestazioni deficitarie già dai livelli lievi di demenza[18].

Brixton Test
Benché in una ricerca sia emersa l’efficacia di alcuni test di funzioni esecutive nel distinguere fra AD e bvFTD[7], nello stesso studio i pazienti hanno ottenuto punteggi simili nel Brixton Test.

Modified Card Sorting Test
Analogamente a quanto emerso nella ricerca di Hutchinson & Mathias[8] riguardo al WCST, anche questa versione modificata non si è mostrata utile per distinguere i due tipi di demenza[13].

Torre di Londra
In una ricerca di Giovagnoli e collaboratori[6], non emergono differenze significative nelle prestazioni in questo test fra soggetti con bvFTD e soggetti con AD.

Stime cognitive
Neanche questo test, dal punto di vista quantitativo ha mostrato differenze fra AD e bvFTD[13].

Conclusioni

Dato quanto emerso è possibile concludere che, fra i test di più frequente utilizzo nella pratica clinica, soltanto alcuni possano essere di reale aiuto nel discriminare fra AD e bvFTD. Le fluenze fonemiche, la FAB e l’Hayling Test sembrano le uniche prove, tra quelle più usate nelle ricerche menzionate, ad aver dimostrato di condurre a risultati differenti i pazienti con AD e bvFTD a discapito di questi ultimi, almeno nella maggior parte dei casi.

Nonostante ciò anche i soggetti con AD risultano di norma deficitari nelle stesse prove, rendendo così difficile la distinzione dei due quadri patologici. In questo senso appaiono utili degli indicatori qualitativi e alcuni pattern di prestazioni cognitive.

Un esempio è dato dalla combinazione di fluenze semantiche e fonologiche[19]: come accennato in precedenza, sembrerebbe che soltanto nei pazienti con AD ci siano differenze significative fra i due tipi di prove, con punteggi z sensibilmente inferiori nelle fluenze semantiche.

Nelle tarature italiane però si tende fare uso dei punteggi equivalenti che, avendo degli intervalli molto più ampi rispetto ai punteggi z, potrebbero diminuire la possibilità di cogliere queste differenze nelle prestazioni standardizzate fra test.

Come evidenziato da Hornberger e colleghi[7], la combinazione dell’Hayling Test, dello span di cifre inverso e delle fluenze fonologiche permetterebbe di distinguere fra AD e bvFTD; sembrerebbe utile quindi la somministrazione congiunta di più test per discriminare fra le due condizioni.

Inoltre, un altro aspetto qualitativo emerso di probabile utilità è la maggior frequenza di violazione di regole nella fluenza semantica[25], così come il maggior numero di errori esecutivi commessi in diverse prove dai soggetti con bvFTD (perseverazioni, violazioni di regole, mancata corrispondenza fra comando verbale ed esecuzione che richiede inibizione, perseverazioni nella fluenza grafica, nelle fluenze e nel TMT-B).

Tutti questi aspetti appena citati non prevedono una valutazione quantitativa nelle prove comunemente utilizzate negli iter diagnostici per le demenze, rendendo imprescindibile un’analisi qualitativa che vada oltre i singoli punteggi standardizzati nella valutazione delle funzioni esecutive nell’AD e nella bvFTD.

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Dott. Ivano Anemone

Si occupa di neuropsicologia in età evolutiva, adulta e senile. Attualmente collabora in diversi progetti riguardanti gli aspetti cognitivi in alcune malattie neurodegenerative.

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