LA DISARTRIA IPOCINETICA NELLA MALATTIA DI PARKINSON 

La malattia di Parkinson comporta tra i diversi sintomi, anche difficoltà a livello fono-articolatorio che spesso vengono identificate con il termine disartria ipocinetica. La voce parkinsoniana è caratterizzata da una qualità soffiata e aspra, da un volume ridotto ed un eloquio monotono. La riduzione delle capacità fonatorie si presenta nel 90% di persone con malattia di Parkinson [1] e comporta una diminuzione delle interazioni familiari, sociali e professionali, nonché l’isolamento e il conseguente deterioramento della qualità di vita [2]

Poiché i trattamenti farmacologici e chirurgici hanno solo effetti limitati sull’eloquio parkinsoniano [3-6], sono consigliati trattamenti di tipo comportamentale [7] . La terapia intensiva della voce, in particolare il metodo Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®), si è mostrata altamente efficace [8]. Il trattamento LSVT-Loud® allena le persone con malattia di Parkinson a parlare più forte, monitorando al contempo lo sforzo necessario per produrre la propria voce. Attraverso l’aumento dello sforzo vocale e dell’intensità della voce, si agisce anche sui sottosistemi della respirazione, della fonazione e dell’articolazione. Il risultato è un miglioramento della comunicazione, grazie ad una riduzione dei sintomi disartrofonici e ad un adeguamento della qualità vocale ai bisogni personali e sociali. 

LO STUDIO DI MARCHESE E COLLEGHE (2022)

L’eloquio monotono della disartria da Parkinson è uno degli aspetti che interferisce particolarmente con la naturalezza del parlato. Lo scopo dello studio di Marchese ed il suo team [9] era di valutare gli effetti del metodo LSVT® sulla prosodia in persone con malattia di Parkinson, utilizzando per la prima volta il programma specifico Intonation Stimulability Protocol (Protocollo di stimolazione dell’intonazione), incluso nel software Motor Speech Profile (Profilo del linguaggio motorio). 

Quattordici pazienti ed una paziente hanno partecipato allo studio. Le persone sono state valutate prima del trattamento, dopo una settimana di trattamento e tre e sei mesi dopo il termine del percorso riabilitativo. 

Prima del trattamento è stata eseguita la strobovideolaringoscopia a tutte le persone partecipanti per escludere anomalie morfologiche e alterazioni della motilità della laringe. 

Inoltre è stato rilevato il tempo massimo di fonazione ed è stata condotta l’analisi percettiva della voce in cieco. Per questa analisi sono stati utilizzati la scala GRBAS[10] e l’item numero 18 della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III [11]. Ai pazienti è stato chiesto di compilare la scala di autovalutazione Voice Handicap Index-10 [12] versione italiana. 

L’analisi acustica della voce è stata condotta utilizzando il programma Voice Range Profile[17]. Per questa rilevazione è stato chiesto ai pazienti di leggere due volte venti frasi ad alta voce utilizzando un’intonazione ed un volume per loro spontanei. Le frasi erano caratterizzate da tratti prosodici differenti (ad esempio: interrogativo, affermativo, esclamativo) ed esprimevano vari sentimenti. Dopo la registrazione, sono stati analizzati diversi parametri come ad esempio la frequenza più bassa, la frequenza più alta ed il numero di semitoni raggiunti.   

Infine è stata condotta l’analisi secondo il protocollo Intonation stimulability (“Stimolabilità dell’intonazione”) del programma Motor Speech Profile, che valuta la capacità del paziente di ascoltare un token vocale e di far corrispondere la propria intonazione all’esempio. Alcune delle variabili analizzate con l’Intonation Stimulability Protocol sono state ad esempio la frequenza fondamentale media del parlato, la variabilità di frequenza e la variabilità di ampiezza. 

Le persone partecipanti sono state trattate seguendo il protocollo LSVT-Loud® pubblicato da Ramig et al. [13-15]. I pazienti hanno partecipato a sedici sedute di terapia individuale (quattro sessioni di un’ora a settimana per quattro settimane consecutive) che prevedevano esercizi di ripetizioni multiple ed è stato loro chiesto di eseguire dei compiti quotidiani. La complessità del trattamento è stata gradualmente aumentata durante le quattro settimane. 

I RISULTATI DELLO STUDIO

I risultati hanno mostrato che i valori medi di intensità massima e di frequenza fondamentale di eloquio sono aumentati significativamente subito dopo il trattamento e sono stati mantenuti fino all’ultima rilevazione di follow-up.  

A differenza di Ramig et al. [13-14], l’aumento della frequenza fondamentale media dell’eloquio osservata non è stato correlato al miglioramento della prosodia. Infatti, i parametri acustici legati alla prosodia hanno mostrato un aumento significativo a medio termine, ma l’effetto non si è mantenuto fino a sei mesi dopo il trattamento.

Dal punto di vista soggettivo, i pazienti hanno rilevato un miglioramento significativo della qualità di vita correlata alla voce subito dopo la terapia e ad ogni valutazione di follow-up. La percezione complessiva della gravità della disfonia è migliorata fino a sei mesi dopo il trattamento, in particolare grazie alla diminuzione dei valori di Grado ed Astenia nella scala GRBAS[10] , come confermato anche dai risultati del VHI-10[12].

Grazie all’aumento della tensione delle corde vocali e della pressione subglottale determinati dall’aumento di volume, il trattamento LSVT-Loud® ha permesso ai pazienti di migliorare l’adduzione delle corde vocali. Anche l’attivazione e la sinergia della muscolatura laringea sono state potenziate, rendendo così il sistema fonatorio più efficiente. Al contrario, il recupero della prosodia si è rivelato però più lento e solo transitorio. 

La riabilitazione finalizzata al miglioramento dell’intonazione sembrerebbe quindi richiedere ripetuti cicli di terapia per ottenere risultati acustici più stabili. Non è inoltre da escludere che il trattamento della prosodia possa risultare ulteriormente complicato a causa dei deficit di elaborazione sensoriale centrali e di cueing riscontrati nelle persone con malattia di Parkinson. In particolare, la difficoltà selettiva nel riconoscere le emozioni a partire dalla prosodia e la difficoltà generale nell’elaborazione della prosodia[16] potrebbero influenzare i risultati. 

BIBLIOGRAFIA

[1] Halpern AE, Ramig LO, Matos CE, et al. Innovative technology for the assisted delivery of intensive voice treatment (LSVT LOUD) for Parkinson disease. Am J Speech Lang Pathol 2012;21:354-367. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2012/11-0125)

[2] Reynolds AL, Vick JL, Haak NJ. Telehealth applications in speech-language pathology: a modified narrative review. J Telemed Telecare 2009;15:310-316. https://doi.org/10.1258/jtt.2009.081215

[3] Plowman-Prine EK, Okun MS, Sapienz CM, et al. Perceptual characteristics of Parkinsonian speech: a comparison of the pharmacological effects of levodopa across speech and non- speech motor systems. Neuro Rehabilitation 2009;24:131-144. https://doi.org/10.3233/ NRE-2009-0462

[4] Schulz GM, Hosey LA, Bradberry TJ, et al. Selective left, right and bilateral stimulation of subthalamic nuclei in Parkinson’s disease: differential effects on motor, speech and language function. J Parkinsons Dis 2012;2:29-40. https://doi.org/10.3233/JPD-2012-11049 

[5] Karlsson F, Olofsson K, Blomstedt P, et al. Articulatory closure proficiency in patients with Parkinson’s disease following deep brain stimulation of the subthalamic nucleus and caudal zona incerta. J Speech Lang Hear Res 2014;57:1178-1190. https://doi. org/10.1044/2014_JSLHR-S-13-0010 

[6] Atkinson-Clement C, Sadat J, Pinto S. Behavioral treatments for speech in Parkinson’s disease: meta-analyses and review of the literature. Neurodegener Dis Manag 2015;5:233-248. https://doi.org/ 10.2217/nmt.15.16

[7] Ho AK, Bradshaw JL, Iansek R, et al. Speech volume regulation in Parkinson’s disease: effects of implicit cues and explicit instructions. Neuropsychologia 1999;37:1453-1460. https://doi.org/10.1016/ s0028-3932(99)00067-6

[8] Tingting P, Min H, Xiangyu K, et al. Lee Silverman voice treatment to improve speech in Parkinson’s disease: a systemic review and meta-analysis. Parkinsons Dis 2021;27;2021:3366870. https://doi. org/10.1155/2021/3366870

[9] Marchese, M. R., Proietti, I., Longobardi, Y., Mari, G., Ausili Cefaro, C., & D’Alatri, L. (2022). Multidimensional voice assessment after Lee Silverman Voice Therapy (LSVT®) in Parkinson’s disease. ACTA Otorhinolaryngologica Italica, 42(4), 348-354.

[10] Hirano M. Psycho-acoustic evaluation of voice. In: Hirano M, editor. Clinical examination of voice. New York, NY: Springer-Verlag 1981, pp. 81-84

[11] Fahn S & Elton R (1987) Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. In: S. Fahn, C.D. Marsden, D.B. Calne, M. Goldstein, eds. Recent developments in Parkinson’s disease. Florham Park, MacMillan Healthcare Information, NJ, pp. 153-163

[12] Forti S, Amico M, Zambarbieri A, et al. Validation of the Italian Voice Handicap Index-10. J Voice 2014;28:263. https://doi.org/10.1016/j. jvoice.2013.07.013

[13] Ramig LO, Sapir S, Countryman S, et al. Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Pakinson’s disease: a 2 year follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:493-498. https://doi. org/10.1136/jnnp.71.4.493 

[14] Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, et al. Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson’s disease. J Speech Lang Hear Res 1995;38:1232-1251. https://doi.org/10.1044/ jshr.3806.1232 

[15] Sapir S, Ramig LO, Fox CM. Intensive voice treatment in Parkinson’s disease: Lee Silverman voice treatment. Expert Rev Neurother 2011;11:815-830. https://doi.org/10.1586/ern.11.43

[16] Albuquerque L, Martins M, Coelho M, et al. Advanced Parkinson disease patients have impairment in prosody processing. J Clin Exp Neuropsychol 2016;38:208-216. https://doi.org/10.1080/13803395.2 015.1100279 

[17] D’Alatri L, Marchese MR. The speech range profile (SRP): an easy and useful tool to assess vocal limits. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34:253-258.