La maggior parte dei professionisti che si occupano di valutazioni cognitive sa che oggi i clinici hanno a disposizione una vasta gamma di strumenti standardizzati (test) per cercare di misurare molte capacità come la memoria, l’attenzione, il linguaggio, le funzioni esecutive e l’intelligenza (solo per citarne alcune in maniera grossolana). Data, inoltre, la complessità dell’oggetto di studio (la cognizione) è piuttosto raro che una buona valutazione neuropsicologica venga condotta con l’utilizzo di pochi test.

Somministrare però molte prove a uno stesso paziente, se da un lato ci consente di avere molti più dati e di approfondire la conoscenza del quadro clinico, dall’altro lato comporta un importante rischio spesso sottovalutato che adesso andremo a discutere.

Chi è avvezzo a leggere le pubblicazioni scientifiche in questo ambito avrà notato che, quando i ricercatori si trovano a utilizzare confronti statistici multipli,  ricorrono (o dovrebbero ricorrere) all’applicazione di fattori di correzione per ridurre il rischio di errori di tipo I (per una spiegazione sull’errore di tipo I, consulta anche il nostro glossario). In assenza di questi fattori di correzione, infatti, il ricercatore rischierebbe di vedere “confermata” la propria ipotesi soltanto per fattori casuali che alterano i punteggi.

Facciamo un esempio per comprendere meglio. Se lanciamo un classico dado a 6 facce, con numeri da 1 a 6, e scommettiamo sull’uscita del 3, la probabilità di indovinare è 1 su 6. È intuitivo però che se lanciassimo il dado 10 volte e scommettessimo a priori sull’uscita del 3, la probabilità di indovinare nell’arco di tutti e 10 i lanci sarebbe ben più alta di 1/6. La probabilità di veder uscire almeno una volta il 3 andrebbe perciò corretta in base al numero dei lanci da effettuare.

Concettualmente, non è molto diverso l’argomento che vogliamo affrontare riguardo all’utilizzo di estese batterie di test utilizzate in ambito clinico. Con la somministrazione di molti test aumenta il rischio di falsi positivi e le correzioni per confronti multipli non sono solitamente utilizzate.
Come fanno notare Brooks e colleghi[1], un modo con cui talvolta si tenta in ambito clinico di tenere sotto controllo il rischio di falsi positivi è l’interpretazione dei risultati anche in rapporto alla prevalenza con cui emergono basse performance nella popolazione sana.
Questi dati però non sempre sono disponibili.
Sempre Brooks e collaboratori[1] hanno cercato di stimare con quale probabilità si presentino punteggi sotto la media somministrando un batteria di test neuropsicologici in bambini e adolescenti a sviluppo tipico. La batteria in questione è la NEPSY-II[2].
Detto in parole semplici, i ricercatori hanno cercato di rispondere a questa domanda: quando dobbiamo considerare normali i punteggi sotto la media nella NEPSY-II?

Non è una domanda di scarso interesse clinico perché la NEPSY-II, seppur ancora poco utilizzata (per via di un costo spropositato in Italia), va sempre più diffondendosi. Per chi non la conoscesse, si tratta di un’estesa batteria di test neuropsicologici per l’età evolutiva (dai 3 ai 16 anni) che copre un’ampia gamma di domini cognitivi: attenzione e funzioni esecutive, linguaggio, memoria e apprendimento, funzioni sensomotorie, percezione sociale ed elaborazione visuo-spaziale.

La ricerca

La NEPSY-II è stata somministrata a un campione di 1200 individui dai 3 ai 16 anni di età. Non sono stati però somministrati tutti i test presenti all’interno del kit (anche perché, come sottolineano gli autori, quasi nessuno in ambito clinico ritiene utile l’utilizzo dell’intera batteria su un unico paziente) ma soltanto una parte di essi; si tratta comunque di una porzione consistente, con una durata complessiva di un’ora o due ore.

Di seguito riportiamo i test utilizzati in base alla fascia di età:

  • 3 – 4 anni di età.
    Linguaggio. Comprensione di Istruzioni, Elaborazione Fonologica, Denominazione Veloce (tempo).
    Memoria e apprendimento. Memoria di Disegni Immediata (totale), Memoria Narrativa (totale).
    Elaborazione visuo-spaziale. Costruzione con Blocchi, Puzzle geometrici.
  • 5 – 6 anni di età.
    Somministrazione da un’ora.
    Attenzione e funzioni esecutive. Inibizione “Denominazione” (tempo), Inibizione “Inibizione” (tempo).
    Linguaggio. Comprensione di Istruzioni.
    Memoria e apprendimento. Memoria di Disegni Immediata (totale), Memoria di Disegni Differita (totale), Memoria Narrativa (totale), Memoria Narrativa (rievocazione spontanea).
    Elaborazione visuo-spaziale. Costruzione con Blocchi.
    Somministrazione da due ore.
    Attenzione e funzioni esecutive. Attenzione Uditiva (totale), Inibizione “Denominazione” (tempo), Inibizione “Inibizione” (tempo).
    Linguaggio. Comprensione di Istruzioni, Elaborazione Fonologica, Denominazione Veloce (tempo).
    Memoria e apprendimento. Memoria di Disegni Immediata (totale), Memoria di Disegni Differita (totale), Memoria Narrativa (totale), Memoria Narrativa (rievocazione spontanea).
    Elaborazione visuo-spaziale. Costruzione con Blocchi, Puzzle Geometrici.
  • 7 – 16 anni di età.
    Somministrazione da un’ora.
    Attenzione e funzioni esecutive. Inibizione “Denominazione” (tempo), Inibizione “Inibizione” (tempo), Inibizione “Switching” (tempo).
    Linguaggio. Comprensione di Istruzioni.
    Memoria e apprendimento. Memoria di Disegni Immediata (totale), Memoria di Disegni Differita (totale), Memoria Narrativa (totale), Memoria Narrativa (rievocazione spontanea), Memoria con Interferenza (ripetizione), Memoria con Interferenza (rievocazione).
    Elaborazione visuo-spaziale. Costruzione con Blocchi.
    Somministrazione da due ore.
    Attenzione e funzioni esecutive. Raggruppamento di Animali, Attenzione Uditiva (totale), Set di Risposta (totale), Inibizione “Denominazione” (tempo), Inibizione “Inibizione” (tempo).
    Linguaggio. Comprensione di Istruzioni, Elaborazione Fonologica, Denominazione Veloce (tempo).
    Memoria e apprendimento. Memoria di Disegni Immediata (totale), Memoria di Disegni Differita (totale), Memoria Narrativa (totale), Memoria Narrativa (rievocazione spontanea), Memoria con Interferenza (ripetizione), Memoria con Interferenza (rievocazione).
    Elaborazione visuo-spaziale. Costruzione con Blocchi, Puzzle Geometrici.

Dal momento che nella popolazione normale il numero di test deficitari potrebbe variare anche in funzione del livello intellettivo, i ricercatori hanno deciso di stimarlo tramite il livello di istruzione dei genitori. L’assunto era che, tendenzialmente, a un più elevato livello intellettivo si associa un più elevato livello di istruzione e che, inoltre, il livello intellettivo dei figli tende a essere associato a quello dei genitori (si tratta ovviamente di una stima probabilistica con ampio margine d’errore, non di una relazione deterministica).

Gli autori della ricerca hanno calcolato, in ognuna delle fasce di età indicate, la prevalenza di punteggi sotto la norma. Vediamole una per una:

  • 3 – 4 anni di età.
    Somministrando le 7 prove già elencate, il 71,5% dei bambini otteneva uno o più punteggi al di sotto del 25° percentile; il 40,5% di loro aveva uno o più punteggi sotto al 10° percentile; il 24,7% di loro si collocava sotto al 5° percentile in una o più prove; infine, soltanto l’8,9% di questi bambini aveva uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Risultavano fuori dal comune cinque o più punteggi al di sotto del 25° percentile, tre o più punteggi sotto al 10° percentile, due o più punteggi sotto al 5° percentile, e uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Un altro dato interessante è che la prevalenza di punteggi sotto alla media andava diminuendo col crescere della scolarità dei genitori (è possibile visionare le tabelle nel dettaglio consultando liberamente la ricerca originale di cui è presente il link in bibliografia).
  • 5 – 6 anni di età.
    Relativamente alle prove della somministrazione da un’ora (8 test), il 70,3% dei bambini otteneva uno o più punteggi al di sotto del 25° percentile; il 37,2% di loro aveva uno o più punteggi sotto al 10° percentile; il 20,7% di loro si collocava sotto al 5° percentile in una o più prove; infine, soltanto l’4,8% di questi bambini aveva uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Risultavano fuori dal comune sei o più punteggi al di sotto del 25° percentile, tre o più punteggi sotto al 10° percentile, due o più punteggi sotto al 5° percentile, e uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Rispetto invece alla somministrazione da due ore (12 test), l’82,6% dei bambini otteneva uno o più punteggi al di sotto del 25° percentile; il 49,3% di loro aveva uno o più punteggi sotto al 10° percentile; il 29,7% di loro si collocava sotto al 5° percentile in una o più prove; infine, soltanto il 10,1% di questi bambini aveva uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Risultavano fuori dal comune sette o più punteggi al di sotto del 25° percentile, tre o più punteggi sotto al 10° percentile, due o più punteggi sotto al 5° percentile, e uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Anche in questo caso la prevalenza di punteggi sotto alla media andava diminuendo col crescere della scolarità dei genitori (è possibile visionare le tabelle nel dettaglio consultando liberamente la ricerca originale di cui è presente il link in bibliografia).
  • 7-16 anni di età.
    Relativamente alle prove della somministrazione da un’ora (11 test), l’84,7% dei bambini e dei ragazzi otteneva uno o più punteggi al di sotto del 25° percentile; il 52,4% di loro aveva uno o più punteggi sotto al 10° percentile; il 34,8% di loro si collocava sotto al 5° percentile in una o più prove; infine, soltanto il 10,3% di questi bambini aveva uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Risultavano fuori dal comune sette o più punteggi al di sotto del 25° percentile, quattro o più punteggi sotto al 10° percentile, tre o più punteggi sotto al 5° percentile, e uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Rispetto invece alla somministrazione da due ore (17 test), il 92,1% dei bambini e dei ragazzi otteneva uno o più punteggi al di sotto del 25° percentile; il 62,9% di loro aveva uno o più punteggi sotto al 10° percentile; il 44,1% di loro si collocava sotto al 5° percentile in una o più prove; infine, soltanto il 14,7% di questi bambini aveva uno o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Risultavano fuori dal comune dieci o più punteggi al di sotto del 25° percentile, cinque o più punteggi sotto al 10° percentile, tre o più punteggi sotto al 5° percentile, e due o più punteggi sotto al 2° percentile.
    Ovviamente, anche in questa fascia di età la prevalenza di punteggi sotto alla media andava diminuendo col crescere della scolarità dei genitori (è possibile visionare le tabelle nel dettaglio consultando liberamente la ricerca originale di cui è presente il link in bibliografia).

Conclusioni

Probabilmente pochi professionisti sarebbero allarmati se su un’intera batteria testistica, soprattutto se di lunga durata, emergesse un singolo test al di sotto della norma. Ma è altrettanto lecito non allarmarsi di fronte a 2, 3 o 4 punteggi sotto la media? Qual è il limite oltre il quale è opportuno considerare certi punteggi come anomali?
È proprio per aiutarci a rispondere a certe domande che sono importanti ricerche come questa di cui vi abbiamo parlato. Vi invitiamo quindi nuovamente a scaricarla e leggerla nel dettaglio (le tabelle possono essere particolarmente utili) dato che è di libero accesso, cosa non così comune.

Tuttavia, questa ricerca ha importanti limiti che vanno considerati, soprattutto se intendiamo calare questi dati nella nostra pratica clinica. Ne elenchiamo alcuni:

  • Le prevalenze dei punteggi sotto la media qui citati (ed elencati più dettagliatamente nella ricerca originale) sono rappresentative soltanto se vengono somministrati gli stessi test della ricerca (e soltanto quelli).
  • Nella pratica clinica è quasi sempre necessario utilizzare anche altri test, non soltanto quelli di un’unica batteria. Si pensi, ad esempio, a un sospetto disturbo specifico dell’apprendimento: in questo caso, ovviamente, non ci si potrà limitare alla NEPSY-II ma bisognerà integrare una valutazione intellettiva (e si consiglia di solito un test multicomponenziale come la WISC-IV) e numerosi test relativi agli apprendimenti scolastici (lettura, scrittura e calcolo).
    Non abbiamo quindi dati sulla prevalenza di punteggi sotto la media nella NEPSY-II in compresenza ad altri test o altre batterie testistiche. È comunque lecito attendersi che tale prevalenza tenda ad aumentare in questo caso.
  • È prevedibile, così come è emerso per il livello di istruzione genitoriale, che la prevalenza dei punteggi sotto la norma sia variabile in funzione del livello intellettivo del bambino. Questo però non è stato considerato nella ricerca.

Nonostante questi limiti, la ricerca appena discussa pone importanti spunti di riflessione (e conseguente cautela) per il clinico che si occupa di valutazioni diagnostiche. Sicuramente è possibile fare nostre queste conclusioni finali:

  1. Bassi punteggi nelle batterie neuropsicologiche sono piuttosto comuni nella popolazione sana
  2. La quantità di punteggi sotto la norma dipende dai cut-off che si utilizzano
  3. La quantità di punteggi sotto la norma dipende anche dal numero di test che si somministra
  4. La quantità di punteggi sotto la norma varia anche in funzione del livello intellettivo

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Bibliografia

  1. Brooks, B. L., Sherman, E. M., & Iverson, G. L. (2010). Healthy children get low scores too: prevalence of low scores on the NEPSY-II in preschoolers, children, and adolescents. Archives of Clinical Neuropsychology, 25(3), 182-190.
  2. Brooks, B. L., Sherman, E. M., & Strauss, E. (2009). NEPSY-II: A developmental neuropsychological assessment. Child Neuropsychology, 16(1), 80-101.
Dott. Ivano Anemone

Dott. Ivano Anemone