Come sa chiunque si occupi di neuropsicologia, la ricerca in questo settore è in continua evoluzione e richiede uno sforzo continuo per rimanere aggiornati sugli approcci riabilitativi più utili di cui si è attualmente a conoscenza e di cui sia documentata l’efficacia.
La letteratura scientifica sull’argomento è molto vasta e talvolta si può far fatica a orientarsi fra le molte ricerche sullo stesso argomento che sembrano giungere a conclusioni differenti oppure non sono condotte sempre con sufficiente rigore metodologico. A tal proposito risultano spesso utili dei lavori di revisione sistematica degli studi scientifici su determinati argomenti. Un lavoro di questo tipo è stato realizzato di recente da Cicerone e collaboratori[4], i quali hanno passato in rassegna tutte le ricerche sulla riabilitazione neuropsicologica per soggetti con ictus e trauma cranico pubblicate dal 2009 al 2014 (per aggiornare le loro precedenti revisioni sistematiche[2][3][5]), selezionando soltanto quelle ritenute con adeguato rigore metodologico.
La ricerca
I ricercatori hanno raccolto e analizzato le ricerche riguardanti diversi tipi di riabilitazione:
- Riabilitazione dell’attenzione
- Riabilitazione della visione e del neglect
- Riabilitazione delle abilità comunicative
- Riabilitazione della memoria
- Riabilitazione delle funzioni esecutive
- Riabilitazione integrate di tipo olistico
Le ricerche sono state suddivise in 3 fasce di evidenza in base al rigore metodologico con sui sono state condotte: nella I classe ci sono quelle col massimo rigore (per esempio, gli RCT prospettici e ben disegnati) e in III classe quelle col rigore metodologico più basso fra quelle selezionate (per esempio gli studi su casi singoli ma con adeguata analisi e quantificazione).
Infine, i diversi approcci riabilitativi sono stati divisi in 3 diversi livelli di raccomandazione: pratica standard (maggior grado di raccomandazione), pratica da linee guida e pratica opzionale (minor grado di raccomandazione).
I risultati
Passiamo ora a riassumere i risultati suddivisi per i 6 domini sopramenzionati
Attenzione.
L’integrazione di training specifici per le componenti attentive (Attention Processing Training e training per la memoria di lavoro) e training metacognitivi e strategici (Time Pressure Management) è indicata col massimo grado di raccomandazione, cioè pratica standard. Tutto ciò ha lo scopo di incrementare le performance nei vari compiti e promuovere la generalizzazione alle diverse situazioni di vita quotidiana.
L’utilizzo di esercizi “modulari”, anche computerizzati, per allenare la memoria di lavoro viene invece indicato come pratica da linee guida per migliorare i risultati cognitivi e funzionali nelle fasi post-acute di una cerebrolesione acquisita.
Visione e Neglect.
I training di scansione visiva vengono raccomandati come pratica standard per il recupero dal neglect; la stimolazione della mano sinistro o l’attivazione forzata del braccio, in combinazione con il training di scansione visiva, rientra nella pratica da linee guida poiché ne migliora l’efficacia; l’utilizzo delle tecnologie elettroniche per i training di scansione visiva potrebbero essere utili (pratica opzionale).
Riguardo ai deficit percettivi in assenza di neglect, il training sistematico per le abilità di organizzazione visiva potrebbe essere preso in considerazione come parte della riabilitazione in fase acuta (pratica opzionale); non sono raccomandati i training per espandere il campo visivo nell’amianopsia; i training strategici o per specifici gesti sono raccomandati per il recupero dall’aprassia nelle fasi acute dopo lesione emisferica sinistra (pratica standard).
Memoria.
Sono raccomandati i training sulle strategie di memorizzazione (pratica standard) per migliorare la memoria prospettica in pazienti con deficit lievi di memoria dopo trauma cranico o ictus, e questi includono l’utilizzo sia di strategie internalizzate (per esempio, tecniche associative e visual imagery) sia di ausili mnemonici esterni (calendari e tecnologie assistive col supporto di internet).
I training sulle strategie di memorizzazione sono raccomandati per persone con deficit lievi di memoria dopo trauma cranico anche per migliorare il recupero delle informazioni nella vita quotidiana (pratica standard) e, anche in questo caso, riguardano l’utilizzo sia di strategie internalizzate che di ausili mnemonici esterni.
L’utilizzo di ausili mnemonici esterni è indicato persino per i deficit di memoria severi conseguenti a trauma cranico o ictus, seppur con un minore livello di evidenza (pratica da linee guida).
Per le persone con deficit mnemonici severi dopo un trauma cranico, le tecniche di errorless learning possono essere utili per l’apprendimento di specifiche informazioni o abilità, seppur con scarsa generalizzazione ad altre attività e scarsa riduzione dell’impatto funzionale dei deficit di memoria (pratica opzionale).
Gli interventi di gruppo possono essere presi in considerazione per il recupero di deficit lievi di memoria conseguenti a ictus o trauma cranico, sia per quanto riguarda la memoria prospettica che il recupero di informazioni nella vita di tutti i giorni (pratica opzionale).
Abilità comunicative.
In questo ambito gli autori hanno deciso di escludere le ricerche sulla riabilitazione dell’afasia dopo ictus, concentrandosi piuttosto sugli aspetti comunicativi funzionali; questo perché, secondo l’opinione di Cicerone e colleghi[4], la maggior parte degli articoli presenti in letteratura riguarda deficit e trattamenti molto specifici e di scarsa rilevanza rispetto agli obiettivi della ricerca da loro condotta.
Le terapie cognitivo-linguistiche sono raccomandate durante la riabilitazione acuta e post-acuta per i deficit di linguaggio conseguenti a ictus dell’emisfero sinistro (pratica standard).
Anche gli interventi specifici per i deficit comunicativi funzionali (abilità conversazionali pragmatiche e riconoscimento delle espressioni facciali) sono raccomandati per le abilità comunicativo-sociali dopo ictus e trauma cranico (pratica standard).
Seppur a un grado inferiore (pratica da linee guida), dopo ictus dell’emisfero sinistro, sono raccomandati anche gli interventi cognitivi per i deficit linguistici specifici, come la comprensione del testo scritto e la formulazione del linguaggio.
L’intensità del trattamento dovrebbe essere considerata come elemento cruciale nella riabilitazione delle abilità di linguaggio dopo ictus dell’emisfero sinistro (pratica da linee guida).
Gli interventi di gruppo possono essere presi in considerazione per la riabilitazione del linguaggio dopo ictus sinistro e per il recupero dai deficit comunicativo-sociali dopo trauma cranico (pratica opzionale).
Gli interventi computerizzati possono essere considerati come elemento aggiuntivo al trattamento condotto dal clinico per il recupero dai deficit cognitivo-linguistici dopo ictus dell’emisfero sinistro o trauma cranico (pratica opzionale).
La sola pratica di esercizi computerizzati senza coinvolgimento e intervento di un terapista non è invece consigliata.
Funzioni esecutive.
Sono raccomandati (pratica standard) i training sulle strategie metacognitive (automonitoraggio e autoregolazione) per il trattamento dei deficit delle funzioni cognitive di livello lieve-moderato, in fase post-acuta dopo trauma cranico. Tali training dovrebbero incorporare protocolli formali di problem-solving e di gestione degli obiettivi, e la loro applicazione alle situazioni quotidiane e alle attività funzionali.
I training metacognitivi dovrebbero essere incorporati in trattamenti basati sull’occupazione per il perseguimento di obiettivi pratici e abilità funzionali per il paziente con deficit delle funzioni cognitive lievi-moderati dopo ictus o trauma cranico (pratica da linee guida).
Dovrebbe anche essere considerato l’utilizzo di feedback espliciti (verbali e video) come componente dei training metacognitivi in fase post-acuta in individui con scarsa consapevolezza dei propri deficit dopo trauma cranico (pratica da linee guida).
li interventi di gruppo dovrebbero essere considerati (pratica opzionale) per deficit lievi-moderati in fase post-acuta dopo trauma cranico (soprattutto per deficit di consapevolezza, problem-solving, gestione degli obiettivi e regolazione emotiva).
Nei casi più severi (sia dopo ictus che trauma cranico), soprattutto quando è carente la consapevolezza e la capacità di applicare strategie compensative, può essere indicato lavorare su abilità specifiche, anche con tecniche quali l’errorless learning, senza però aspettarsi generalizzazioni ad altri tipi di attività (pratica opzionale).
L’utilizzo di training per le strategie metacognitive può essere considerato in fase post-acuta per ridurre la disabilità funzionale nei pazienti con deficit cognitivo dopo ictus (pratica opzionale).
Riabilitazioni olistiche.
La riabilitazione neuropsicologica olistica è raccomandata nella riabilitazione in fase post-acuta per ridurre la disabilità funzionale nei pazienti in seguito a ictus o trauma cranico, a prescindere dalla loro gravità (pratica standard).
I training cognitivi computerizzati multimodali (caratterizzati da livelli di difficoltà che si adattano alle performance del paziente, feedback sulle performance stesse e raccolta oggettiva di dati interenti) condotti da un terapista sono raccomandati nella riabilitazione dai deficit attentivi, mnemonici e delle funzioni esecutive conseguenti a ictus o trauma cranico (pratica da linee guida).
Il trattamento integrato di terapie individualizzate su aspetti cognitivi e interpersonali è raccomandato (pratica opzionale) per migliorare gli esiti se incorporato all’interno di un programma di riabilitazione neuropsicologica comprensiva. Questi interventi dovrebbero essere centrati su obiettivi concreti per la vita del paziente con lo scopo di migliorare l’indipendenza nel proprio ambiente domestico e il funzionamento occupazionale.
Gli interventi di gruppo dovrebbero essere considerati come parte del programma di riabilitazione neuropsicologica olistica per migliorare la consapevolezza del paziente, l’utilizzo di strategie, l’indipendenza funzionale e il benessere psicologico dopo ictus o trauma cranico.
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Bibliografia
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