Come valutare la meoria a lungo termine: i test utilizzati

Quando si parla di memoria a lungo termine ci si riferisce a un processo complesso tramite cui gli individui codificano, immagazzinano e recuperano le informazioni:

• la codifica è il processamento delle informazioni da immagazzinare,
• con il termine consolidamento si fa riferimento al rafforzamento delle rappresentazioni mentre sono immagazzinate.

È ovvio che, affinché una memoria a lungo termine sia utile, è necessario che ci sia la possibilità di recuperarla. (Banich, 2004).

Quando un paziente giunge in valutazione neuropsicologica, uno dei problemi che riscontra più spesso nella vita quotidiana riguarda proprio la memoria a lungo termine. È assai improbabile però che la persona giunta all’osservazione del clinico sappia dire in maniera chiara di che tipo di deficit soffra (ammesso che un deficit ci sia realmente). Sta proprio al clinico interpretare quanto riferito dal paziente (guidandolo quando necessario con specifiche domande) e a cercare di capire in quale ambito di memoria ricadano i problemi lamentati per sottoporlo a specifici test.

Un po’ come per l’articolo sui test per valutare le funzioni esecutive, abbiamo deciso di fare un elenco di test per valutare le varie componenti della memoria a lungo termine, tenendo presente che un test non chiama mai in causa soltanto una funzione cognitiva, e che l’elenco non può comunque essere esaustivo.

Pur non essendoci accordo sul modello teorico che possa descrivere tutte le componenti di memoria a lungo termine e i loro reciproci rapporti, cerchiamo sinteticamente di descrivere la suddivisione più comunemente condivisa in modo da poter poi raggruppare i test in base a questa classificazione.

La memoria a lungo termine è tipicamente divisa in due grandi branche:

– esplicita (consapevole o dichiarativa)

– implicita (non consapevole o non dichiarativa o procedurale).

Riguardo alla prima branca, convenzionalmente si parla di un’ulteriore suddivisione in memoria episodica (memoria di fatti e avvenimenti contestualizzati nello spazio e nel tempo in cui sono accaduti), semantica (conoscenze generali del monto) e di riconoscimento (il senso di familiarità nell’esperire nuovamente qualcosa, senza che la precedente esperienza abbia connotati spazio-temporali).

La memoria implicita viene solitamente suddivisa in priming, che agisce all’interno del sistema percettivo, per esempio con la facilitazione nel completare parole precedentemente viste, partendo da un loro frammento, e memoria procedurale, cioè quella che ci consente di andare in bicicletta o guidare l’automobile senza bisogno di consapevolezza per l’atto motorio compiuto (Strauss et al., 2006).

Nonostante appaia evidente un’ampia articolazione dei vari sistemi di memoria a lungo termine, in ambito neuropsicologico i clinici tendono a valutare soltanto le capacità di memoria esplicita (Rabin et al., 2005) e, al di là della preparazione del singolo professionista,  questo è in parte dovuto alla quasi totale assenza di test per la memoria implicita, almeno nel panorama italiano.

I test

Passiamo quindi a considerare un po’ di test utilizzabili per i vari sottodomini della memoria a lungo termine.

Memoria episodica. Si tratta sicuramente dell’ambito a cui si presta maggior attenzione almeno dal punto di vista testistico. Va però detto che ci sono considerevoli differenze fra i test che ricadono in quest’area. Basti pensare ai test che richiedono la rievocazione di un brano (già organizzato semanticamente, quindi) e a quelli che invece richiedono la rievocazione di liste di parole (e che richiedono una riorganizzazione attiva per essere ricordate al meglio), oppure, più banalmente, alcuni test vertono sulle componenti verbali mentre altri su quelle visive e visuo-spaziali. Da non sottovalutare inoltre la differenza fra i test che valutano la memoria anterograda e quelli che valutano a memoria retrograda (molto meno usati).
Tra i test di memoria episodica troviamo più frequentemente i seguenti (forniamo una descrizione dei più importanti):

• Raccontino di Babcock. Test di apprendimento a lungo termine in cui si legge un breve testo a un paziente che poi dovrà ripeterlo immediatamente e a distanza di minuti. Ne sono presenti diverse versioni. È molto utilizzato anche grazie alla sua rapidità di somministrazione.
• Memoria di prosa (ENB-2). Test molto simile al precedente, contenuto nella batteria Esame Neuropsicologico Breve 2. Ha il vantaggio di essere tarato dai 15 ai 96 anni di età, di avere un punteggio separato per la rievocazione immediata e differita e di essere contenuto all’interno di una batteria di facile reperibilità e a un costo molto ridotto rispetto ad altre presenti sul mercato. Di contro, presenta soltanto un cut-off (impostato al 5° percentile) rischiando quindi di non rilevare le situazioni borderline.
• Memoria narrativa (NEPSY-II). Test simile al Raccontino di Babcock ma più complesso per tipologia di informazioni lette al paziente e con due differenti tipi di brano in base alla fascia d’età (4 -10 anni; 11 – 16 anni). presenta prove di rievocazione libera e guidata ma non è presente il recupero differito. è contenuto in una batteria denominata NEPSY-II.
• Test delle 15 parole di Rey. L’obiettivo di questo test è valutare la capacità di apprendimento verbale e la memoria. Copre una fascia d’età che va dai 20 agli 89 anni di età e la somministrazione dura circa 10-15 minuti. Prevede 3 forme parallele che minimizzano l’effetto apprendimento nelle varie riproposizioni del test per il monitoraggio della funzionalità cognitiva del paziente. Il test mostra alti punteggi di consistenza interna (Van den Burg, 1999), adeguata attendibilità al test-retest (Mitrushina & Satz, 1991) e scarso effetto apprendimento (Mitrushina & Satz, 1991). Infine sembra avere una buona validità ecologica, soprattutto per quanto riguarda il funzionamento nella vita quotidiana di pazienti con diversi disturbi (Strauss et al., 2006).
• Apprendimento di liste di parole
• Ricordo selettivo di parole immediato e differito (BVN 5-11; BVN 12-18). È una prova molto simile al Buschke-Fuld, sia per tipo di stimoli che per tipo di somministrazione. Si differenzia da quest’ultimo per il tipo di target bambini e ragazzi di età compresa tra i 5 e gli 11 anni (BVN 5-11) e tra i 12 e 18 anni (BVN 12-18). A differenza del Buschke-Fuld non tiene conto delle parole più o meno stabili in memoria, ma solo del numero totale di parole rievocate nella prova immediata e nella prova differita.
• Rievocazione libera di parole (BVN 5-11). È una prova molto simile al test delle 15 parole di Rey ma tarata su bambini e ragazzi dai 5 agli 11 anni di età.
• Memoria di liste (NEPSY-II). Prova molto simile a quella dell’appena citata BVN 5-11, per ragazzi dai 7 ai 17 anni. Ha in più una lista interferente per valutare la suscettibilità all’interferenza proattiva e retroattiva, oltre al recupero immediato e differito. Tiene inoltre conto di intrusioni e ripetizioni.
• Test di memoria e apprendimento (TEMA). Batteria per la valutazione della memoria dai 5 ai 19 anni. Vedi qui per i dettagli.
• Apprendimento di coppie di parole. È un test di base che prevede l’ascolto di diverse coppie di parole e la successiva rievocazione della seconda parola di ogni coppia, dopo aver ascoltato la prima parola letta dall’esaminatore. È poco sensibile dopo la correzione per età e scolarità (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Free and Cued Selective Reminding Test. È un test che valuta la capacità di recupero di parole libero, dopo apprendimento per categorie semantiche, e dopo facilitazione semantica. Consente di confrontare la prestazione del paziente al recupero spontaneo con la prestazione nel recupero guidato. Può essere utile in quanto pare piuttosto sensibile alla presenza di demenza (Auriacombe et al., 2010).
• Apprendimento di 10 parole
• Parole correlate e non correlate semanticamente
• Apprendimento supra-span verbale Buschke-Fuld. È un test interessante perché, a differenza di test apparentemente simili come il test delle 15 parole di Rey, tenta di suddividere la memoria verbale in differenti componenti, a breve e a lungo termine, sulla base della capacità mostrata dal paziente di recuperare le parole senza che vengano rilette dall’esaminatore (Strauss et al., 2006). La versione italiana richiede circa 30 minuti per la somministrazione ed è tarato su soggetti che vanno dai 40 agli 85 anni di età. I punteggi sono moderatamente correlati al quoziente intellettivo quindi, in assenza di una stima del livello intellettivo, il clinico potrebbe sovrastimare il deficit mnemonico (Bishop, 1990). Se si necessita di somministrare più volte questo test a distanza di tempo, bisogna tener conto che questa prova risente abbastanza di effetto apprendimento. È interessante che siano state trovate scarse correlazioni fra i punteggi di questo test e il già citato test delle 15 parole di Rey e ciò impone cautela nel considerarli test intercambiabili, nonostante in apparenza possano sembrare simili (Macartney-Filgate & Vriezen, 1988). Infine pare che questo test abbia mostrato buona validità ecologica, almeno in soggetti con trauma cranico, è molto sensibile ma poco specifico per il tipo di lesione cerebrale (Strauss et al., 2006).
• Riconoscimento di parole. È uno dei pochissimi test disponibili in Italia per in modalità di riconoscimento verbale, è rapido e di semplice somministrazione (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011) ma di non facile reperibilità.
• Curva di posizione seriale

• Test di memoria comportamentale di Rivermead. È un batteria per valutare i defict di memoria nella vita di tutti i giorni e monitorarne l’evoluzione. È tarato su adulti e sono disponibili punteggi equivalenti per una fascia d’età che va dai 12 agli 87 anni di età (Brazzelli et al., 1993) e richiede circa 25 minuti di tempo. Non aderisce a un particolare modello teorico ma nelle prove cerca di simulare quelle che sono le richieste mnemoniche nella vita quotidiana (Aldrich et al., 1991). Presenta diversi subtest che spaziano dalla memoria episodica a quella prospettica, passando per la memoria di riconoscimento. Analogamente al Buschke-Fuld, alcuni subtest di questa batteria sono influenzati dal QI (Cockburn & Smith, 1991; Fennig et al., 2002; Wilson et al., 1989) e quindi ci vuole cautela nella loro interpretazione, soprattutto se non è stata fatta una precedente valutazione del funzionamento intellettivo del paziente oggetto d’esame. Dal punto di vista dell’attendibilità dimostra una buona consistenza interna , adeguata tenuta al test-retest (Man et al., 2001) e accordo tra forme parallele (Wilson et al., 1989). Si tratta di una batteria molto sensibile a disturbi di memoria anche lievi, con un punteggio di profilo molto affidabile, mentre il punteggio di screening sembrerebbe essere troppo severo (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011). In sintesi appare un valido strumento complementare rispetto ai classici test di memoria utilizzati di routine.
• Test dei 3 luoghi e 3 oggetti. È un test di screening per la memoria a lungo termine. Sembrerebbe in grado di individuare rapidamente pazienti con demenza, ma meno adatto a discriminare persone con MCI rispetto a un gruppo di controllo. Inoltre, secondo alcuni autori, il campione di controllo sarebbe piuttosto limitato e sbilanciato (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Intervista di memoria autobiografica. Come suggerisce il suo nome, indaga la presenza di amnesia retrograda e copre un range di età compreso tra i 18 e gli 80 anni. L’intervista copre 3 fasi della vita del paziente (0 – 15 anni, 16 – 40 anni, dai 41 anni fino a 2 anni prima dell’intervista). Non è facile l’attribuzione dei punteggi per le risposte alle domande. Richiede inoltre una verifica degli eventi rievocati (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Test di memoria autobiografica di Crovitz-Schiffmann.
• Questionario eventi remoti 1920-1965.
• Questionario memoria retrograda Q80 e Q60
• Questionario eventi famosi 1966 – 1997
• Test di memoria di eventi storici
• Riconoscimento di nomi di personaggi famosi
• Riconoscimento di volti di personaggi famosi
• Test delle facce famose
• Route Learning Task
• Riconoscimento di volti ed edifici. È uno dei pochissimi test disponibili in Italia per in modalità di riconoscimento visiva, è rapido e di semplice somministrazione (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011) ma di non facile reperibilità.
• Figura complessa di Rey-Osterrieth. Test pensato per valutare le abilità visuo-costruttive e la memoria visuo-spaziale. Sono presenti differenti versioni e tarature. Alcuni autori fanno notare la scarsa sensibilità di questo test e la necessità di un’analisi qualitativa della prestazione del paziente (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Supra-span di Corsi. È una prova che consiste nella riproposizione di una stessa sequenza di 8 cubi (si usa la stessa tavola del test di corsi) per più volte, al fine di valutare la capacità di apprendimento visuo-spaziale. È una prova semplice e affidabile, con la possibilità di utilizzare diverse tarature che coprono complessivamente dai 25 agli 85 anni di età. La taratura più affidabile, tiene conto anche dello span nel test di Corsi (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011) ma non è applicabile per chi ottenga in quest’ultimo test un punteggio grezzo superiore 6.
• Memoria di disegni, immediata e differita (NEPSY-II). È l’unica prova di memoria visiva e visuo-spaziale presente all’interno della NEPSY-II e uno dei pochi test in questo ambito per l’età evolutiva che parta dai 3 anni di età (fino ai 16 anni). Consiste nella riproduzione di una disposizione di disegni osservata per 10 secondi, che diventa via via sempre più complessa (sia per numero di carte che per distrattori presenti), aggiungendo ogni volta due carte alla configurazione precedentemente osservata. Prevede punteggi dissociati per la memoria visiva e visuo-spaziale, sia nella rievocazione immediata che differita.

Riguardo alla memoria semantica, i test per indagarla fanno riferimento soprattutto a prove di vocabolario, e di tipo enciclopedico e sono sia di tipo verbale che visivo:

• Conoscenza generale del mondo
• Batteria semantica di Laiacona
• Batteria semantica di Sartori. Batteria per la valutazione di diversi sistemi semantici, verbali e visivi. Presenta molte prove come quelle di denominazione su presentazione visiva e descrizione verbale, comprensione di parole, familiarità su presentazione visiva e orale, prova di fluenza verbale semantica e giudizio sulla forma delle lettere. È una prova particolareggiata che prende in considerazione molte categorie semantiche e non è necessario somministrala tutta (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Test Piramidi e Palme
• Giudizi di realtà su figure chimeriche. Batteria per la valutazione del sistema semantico. Si compone di una parte in cui il soggetto deve dare un giudizio di realtà sull’esistenza delle figure presentate (reali o chimeriche) e di un’altra parte a scelta multipla i cui il soggetto deve individuare la figura reale fra diversi distrattori. È utile per valutare le fasi pre-semantiche del processo percettivo, con l’intento di valutare le informazioni presenti nel Sistema Decisionale Semantico (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011).
• Riconoscimento e denominazione di edifici famosi

Se già si poteva osservare la scarsa numerosità di test di memoria semantica rispetto a quelli di memoria episodica, il contrasto è ancor più evidente guardando i test di memoria implicita:

• Stem Completion Test. È uno dei pochi test per la valutazione della memoria implicita (priming di ripetizione) pubblicati in Italia. Richiede 10-15 minuti di tempo per la somministrazione (Barletta-Rodolfi, Ghidoni, & Gasparini, 2011) e non è di facile reperibilità. È tarato su persone dai 20 ai 93 anni.

Riassumendo si nota un grande sbilanciamento fra la quantità di prove di memoria a lungo termine esplicita rispetto a quella implicita, fra prove di tipo episodico rispetto a quelle di tipo semantico, e fra prove di tipo verbale rispetto a quelle visuo-spaziali. Inoltre, molti di questi test, benché in apparenza simili, non sembrano correlare fra loro, lasciando quindi pensare che non misurino gli stessi processi cognitivi.  In più si riscontra spesso effetto apprendimento in questo tipo di test e, troppo frequentemente, questi non presentano forme parallele per monitorare l’evoluzione dei deficit dei pazienti.

In sintesi è necessaria una grande attenzione da parte del clinico nella scelta dei test perché i risultati possono cambiare sensibilmente in base alle prove scelte durante la valutazione neuropsicologica.